Виноваты, оказывается, льготники?
Глава Минздрава Вероника Скворцова не так давно заявила, что скоро вместо льготного лекарственного обеспечения в России появится лекарственное страхование. Идея выглядит вроде красиво - препараты будут выдаваться индивидуально по бесплатным рецептам. Но за этим скрывается другое.
В условиях бюджетного дефицита для правительства остро встает вопрос, как снять с государства социальные обязательства и переложить их непосредственно на население. Один из способов – заменить бюджетное финансирование обязательным страхованием за счет взносов всех граждан. Такова подоплека предлагаемых новаций, хотя преподноситься они могут как забота о населении. А пострадают от них в первую очередь льготники, получающие лекарства по бесплатным рецептам.
Система льготного обеспечения полуразрушена
Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) появилась в России 1 января 2005 года, и уже ко второму году ее существования 46% льготников отказались от участия в ней и получили вместо лекарств денежную компенсацию. Из-за этого бюджет программы на 2006 год был сокращен вдвое, а уже через полгода стало понятно, что денег не хватает. В последующие годы тоже постоянно возникали проблемы с финансированием.
Изначально созданная система была бы не плохой, если бы не предоставленная законом о монетизации льгот возможность получить деньги вместо лекарств. Льготники, которым требуется недорогое лекарство, поняли, что его легче купить, чем получить бесплатно, и этим правом воспользовались.
Хотели, как говорил один известный российский политик, как лучше, а получилось, как всегда. Система льготного лекарственного обеспечения оказалась полуразрушена – аптеки не хотят заниматься льготными лекарствами, а в поликлинике создаются препоны для их получения. В итоге люди выходят из системы льготного лекарственного обеспечения, в нее вливается все больше денег, а лекарств и их получателей становится меньше. Все это не позволяет грамотно планировать и контролировать затраты государства, потому что сумма возмещения стоимости лекарств рассчитывается не с учетом реальных потребностей, а исходя из возможностей бюджета.
Главу же Минздрава Веронику Скворцову волнует, похоже, прежде всего то, что пациенты стали тратить меньше собственных средств для получения лекарств в амбулаторном сегменте - примерно на 11 процентов. Из-за этого падает приверженность к лечению, в частности, у пациентов, которые должны соблюдать лекарственную терапию в течение одного–двух лет: после операций на сосудах, в том числе аортокоронарного шунтирования, стентирования, после инфарктов и инсультов.
«Мы подготовили три расчетных сценария и доложили экспертному управлению президента. Очень рассчитываем, что, когда совместная межведомственная работа будет проведена, где-то через полтора-два года такая система сможет быть внедрена», – цитирует Скворцову Интерфакс.
Идея не нова
Впервые правительство начало обсуждать идею покупки лекарств для граждан еще в начале 2000-х годов при министре здравоохранения Михаиле Зурабове. Схожие идеи высказывались и при его преемнице Татьяне Голиковой. В результате в 2012 году лекарственное страхование вошло в приоритеты «Стратегии лекарственного обеспечения населения до 2025 года».
На практике идею первым реализовал глава Кировской области. С 2013 года Кировская область покрывала 90% стоимости лекарств пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. За два года пилотного проекта в участвующих в нем муниципалитетах потребность в вызовах скорой помощи и стационарном лечении сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на четверть, первичный выход на инвалидность - на 22%, смертность от болезней системы кровообращения - на 21%, а экономический эффект только за счет сокращения числа случаев госпитализации, вызовов «скорой» и снижения выплат по больничным и инвалидности составил 50 мл. рублей при затратах в 31,5 млн рублей (1,1 тысячи рублей на пациента в год).
В Омске за счет средств бюджета компенсируют стоимость лекарств только пациентам, перенесшим аортокоронарное шунтирование и стентирование. В начале прошлого года Вероника Скворцова подтвердила, что пилотные проекты будут запущены еще в нескольких регионах.
В пресс-службе ведомства инициативу пока описывают в общих чертах. «Минздрав разрабатывает концепцию перехода на лекарственное страхование в амбулаторном сегменте и включение его в систему обязательного медицинского страхования, - пояснили «НГ». - В рамках системы лекарственного страхования пациенту на амбулаторном лечении планируется компенсировать частично или полностью стоимость лекарственных препаратов. Неоспоримым плюсом этого проекта станет доступность лекарственной терапии, особенно для социально незащищенных групп граждан».
Но можно ожидать, что в любом случае россияне столкнутся с дополнительными расходами. Либо с новыми сборами на лекарственное страхование. Либо с необходимостью дополнительно оплачивать медицинские услуги, ведь если из фонда ОМС часть средств пойдет на лекарственное страхование, то это будет означать, что объем предоставляемых за счет фонда ОМС медицинских услуг неизбежно сократится. И людям придется чаще обращаться к платным специалистам. При этом проблема с доступностью медицинской помощи и с эффективностью лечения есть уже сегодня.
В Минздраве же охотнее говорят не о провалах, а о достижениях российского здравоохранения. Как следует из отчета Минздрава, по некоторым показателям российское здравоохранение оказалось даже лучше зарубежного. «В 2015 году был полностью пересмотрен и сокращен перечень документов, заполняемых врачами… Расчетные нормативы времени приема одного пациента были увеличены», – сказала Скворцова. Эти нормативы сейчас, по словам министра, в два раза больше, чем в Израиле, США и Европе: «Не 7, а 15 минут для приема первичного терапевта».
Но есть и альтернативные оценки состояния российского здравоохранения. По итогам своих опросов исследовательский центр портала Superjob сообщал, что «доступность и качество российской медицины россияне оценивают ниже, чем на три балла из пяти». Больше всего нареканий у граждан вызывали большие очереди, трудности с записью на сложные исследования и просто на прием, нехватка квалифицированных врачей, навязывание платных обследований, услуг и дорогих лекарств.
Аудитор Счетной палаты Александр Филипенко, оппонируя Скворцовой на правительственном часе, сообщил, что, как показали проверки, медицинская сеть продолжает сокращаться. Более 16 тысяч населенных пунктов находятся вне зоны обслуживания медицинских организаций, а это почти 5 млн человек. Да и сама система ОМС несет ежегодные издержки – по словам Филипенко, в некоторых случаях они достигают 100 млрд рублей в год и более.
Многие эксперты признают, что в условиях бюджетного дефицита внедрение лекарственного страхования проблематично. «Поэтому скорее всего переход к новому страхованию будет постепенным. Сначала нужно обеспечить бесплатными лекарствами по новой системе льготников, затем субсидировать детское лечение, потом перенести систему на отдельные заболевания, - поясняет первый вице-президент «Российского клуба финансовых директоров» Тамара Касьянова. - Каким будет переходный период, какая сумма будет субсидироваться государством или какую долю от стоимости лекарств оплатит государство - от этого во многом и будет зависеть успех перехода на систему лекарственного страхования. Также важно грамотно распределить нагрузку на фонд ОМС, который, видимо, должен стать основным источником финансирования этой программы».
Референтные цены
По идее государство должно устанавливать референтные цены на лекарства, в размере которых оно готово возмещать затраты пациентов. Если пациент хочет приобрести лекарство дороже, то должен оплатить разницу между рыночной стоимостью желаемого лекарства и установленной референтной ценой.
Существует несколько принципов определения референтных цен. Основной - ограничение цены возмещения на препараты одной фармакологической группы по принципу
взаимозаменяемости. Например, среди препаратов для снижения давления референтной может оказаться цена на простейший препарат из группы гипотензивных лекарств «Анаприлин», стоимость которого по России не поднимается выше 15 рублей, а в Петербурге и вовсе держится около отметки в 5 рублей. Если человек хочет другой препарат из этой группы лекарств, который стоит, скажем, 50 рублей, он заплатит за него 45 рублей из своего кармана. Не хочет платить - берет бесплатный «Анаприлин».
Но есть и другие методы расчета. В Германии, например, относительную цену определяют, исходя из средней цены нескольких аналогичных препаратов с пересчетом на содержание активного вещества и размер упаковки. В Швеции за референтную цену принимается самая низкая стоимость препарата-дженерика из назначенной врачом группы лекарств + 10% его стоимости. В Дании к стоимости самого дешевого дженерика прибавляется 100%. В России, говорят эксперты, единой системы подсчета относительных цен пока нет.
За рубежом
Для принятия решения о развитии лекарственного обеспечения в Российской Федерации, безусловно, интересен опыт развития систем лекарственного обеспечения в зарубежных странах. Обращаясь к зарубежному опыту в сфере лекарственного обеспечения, следует иметь в виду особенности системы организации здравоохранения в той или иной стране. В настоящее время можно выделить несколько систем организации здравоохранения. Есть страны с развитой системой обязательного медицинского страхования. Это прежде всего Германия, Нидерланды, Австрия, Франция, Япония, Израиль, Люксембург, Швейцария, Бельгия, Канада.
Системы организации здравоохранения, основанные на принципах бюджетного финансирования, функционируют в таких странах, как Великобритания, Австралия, Новая Зеландия, Швеция, Италия, Испания, Греция. Особенная система организации здравоохранения, основанная на развитом частном медицинском страховании, существует в Соединенных Штатах Америки.
Страхование лекарственной помощи бывает обязательным и дополнительным. Во многих странах не существует страховой лекарственной помощи.
В развитых странах лекарственная помощь - это, как правило, бесплатное или льготное предоставление пациенту назначенных врачом лечебных, диагностических или профилактических лекарственных средств. Все это обозначается термином «фармацевтическая помощь». Стоимость медикаментозного лечения в стационаре включается в счет за больничные услуги и оплачивается из тех же источников, что и стационарная помощь. Расходы амбулаторных пациентов на лекарства обычно не входят в стоимость посещения врача. В ряде стран лекарственная помощь включена в программы ОМС.
У застрахованного в зависимости от категории полиса может быть специальная карточка страховой лекарственной помощи. Она дает право на бесплатное выписывание лекарств (определенной группы) или обеспечивает скидку с цены на лекарство. Карточку страховой лекарственной помощи застрахованный должен носить с собой.
Частный или участковый врач может бесплатно выдавать некоторые фармацевтические препараты. Во многих странах цены на лекарства регулируются. Страховые компании, например, в ФРГ, выбирают наиболее дешевый из сходных по действию препарат и определяют его цену как рекомендуемую. Именно ее оплатит фармацевту страховая компания. Если пациент возьмет более дорогое лекарство из этой группы, то разницу между его настоящей ценой и рекомендуемой он платит сам.
В ряде стран страховые компании платят врачу за выписку рецепта отдельно (ФРГ). Все процедуры, в том числе выписка рецепта, перечисляются в квартальном счете, который врач выставляет компании за больного. Если больной нуждается в повторной выписке рецепта, то это учитывается. Оплата за выписку рецепта входит в гонорар за визит к врачу или за визит на дом (Франция). Услуги врачей общей практики оплачиваются в системе регулируемого страхования по «подушной» системе без индивидуальных гонораров за выписку рецептов (Нидерланды). Однако если врач сам изготовляет и выдает лекарства, то страховые компании оплачивают ему эту работу.
Во многих странах имеются «ограничительные» списки обычно дорогостоящих и имеющих дешевые аналоги лекарств, которые не оплачиваются страховыми компаниями в случае их выписки. Сюда же включены медикаменты, применяемые для самолечения. Ограничительные списки относятся обычно к амбулаторной помощи. Больницы могут применять любые лекарства на основании клинических (наиболее эффективные лекарства) и экономических (более дешевые препараты) мотивов. Крупные больницы часто имеют собственные списки.
Нередко создаются несколько списков лекарств, оплачивающихся по-разному. К примеру, в Дании лекарства списка N 1 требуют доплаты в размере 25%, медикаменты из списка N 2 - 50%. Полностью бесплатными для пациента лекарства являются только при оказании неотложной помощи. В других Скандинавских странах (Финляндия, Норвегия, Швеция) имеются небольшие списки полностью оплачиваемых пациенту лекарств, стоимость большей же части медикаментов компенсируется за счет страховых фондов.
«Монетизацию» отменят?
У нас же, в России, похоже, пока другой путь «развития событий». Минздрав приступил к разработке законопроекта, который внесет изменения в правила обеспечения россиян льготными лекарствами. Цель законопроекта - исключить двойное предоставление и финансирование одного и того же лекарственного обеспечения пациентам, имеющим право на государственную социальную помощь и за счет средств федерального бюджета, и за счет средств региона.
Дело в том, что сейчас россияне со статусом инвалида имеют право на получение так называемого социального пакета по федеральной льготе. Он включает в себя бесплатные лекарства по назначению врача, право на санаторное лечение и бесплатный проезд к месту лечения. Однако большинство льготников от лекарств по федеральной льготе отказываются и выбирают денежную компенсацию.
Кстати, полный соцпакет на начало 2017 года (с 1 февраля его размер должен быть проиндексирован) составляет 995,23 рубля и включает в себя несколько пунктов гарантированного обеспечения: лекарственные препараты по назначению врача - 766,55 рубля, санаторное лечение при наличии медицинских показаний - 118,59 рубля, проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно - 110,09 рубля.
Бесплатные лекарства льготники в связи с имеющимся заболеванием получают за счет средств бюджета субъекта РФ - по региональной льготе.
Министерство здравоохранения предлагает устранить такое дублирование финансирования и предоставления льгот. Между прочим отменить монетизацию льгот предлагают Национальная медицинская палата и Общероссийский народный фронт, поскольку вместо социального пакета (бесплатное обеспечение лекарствами, санаторно-курортным лечением и проездом в пригородном транспорте) многие предпочитают выплату либо за весь пакет, либо за одну из услуг (лекарства). А потом претендуют на обеспечение бесплатными лекарствами по другой льготе - региональной. Причем, как правило, это пациенты, страдающие серьезными заболеваниями, требующими дорогих лекарств. Такое дублирование расходов чревато тем, что одни получают и лекарства, и выплаты, а другие оказываются без жизненно необходимых лекарств.
А почему граждане, имеющие право на льготное обеспечение лекарствами, от него отказываются? Да потому, что нередко нужных лекарств в аптеках по льготным рецептам просто нет или их приходится ждать долго, даже тогда, когда они крайне необходимы.
А начать вводить лекарственное страхование в России предлагается с реформы существующего льготного лекарственного обеспечения, а для этого придется отменить «монетизацию льгот», то есть именно денежные выплаты людям, которые имеют право на бесплатные лекарства, но предпочитают получать не их, а «наличку».
Прежде чем внедрять лекарственное страхование в России, Минздраву придется сделать несколько серьезных шагов, считает председатель Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медэкспертизе Алексей Старченко. Во-первых, надо проанализировать, сколько россиян в год нуждаются в лекарствах в амбулаторном сегменте и сколько денег нужно на удовлетворение этой потребности.
Во-вторых, реформировать существующую систему льготного обеспечения лекарствами. Дело в том, что из всех, кто имеет на них право, реально обращаются за ними примерно 30 процентов. Это порождает замкнутый круг: людям нужны дорогие лекарства, но денег на них в системе не хватает, так как они утекают в руки тех, кто льготой не пользуется. В результате правительство урезает перечень лекарств, которые можно получить по льготе, и желающих их получать становится еще меньше. Разорвать этот круг можно лишь одним способом: давать бесплатные лекарства тем, кому они по-настоящему нужны. А тем, у кого нет в них необходимости, не платить.
Похоже, близится очередной эксперимент над россиянами. А случается он тогда, когда денег в государственном бюджете на все нужды не хватает. Вот и получается, что во всей этой чехарде с обеспечением лекарствами льготников опять виноваты сами граждане, но только не те, кто принимает законы в верхних эшелонах власти, и кто выполняет их на местах.
Ну что ж, мы привыкли к экспериментам и нас уже ничем не удивишь…
Галина КРАСНОВА
Создано: 26.01.2017 09:49